2017年3月13日 星期一

薦部壓瘡並潛行性傷口於3個月癒合的標準方法

安南醫院 游朝慶 醫師
   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者,近兩個月來開始臥床,近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到,10天前發現薦部sacrum有壓瘡,此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診,因WBC(白血球)有高,急診於壓瘡位置做了傷口培養,及血液培養,並收內科住院,內科先放了NG(鼻胃管)、foley(尿管),給予oxacillin 2g q6h ivd,並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查:薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分,但已筋膜露出,並有膿瘍,並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口(詳見照片),診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。

2017年3月5日 星期日

使用紗布基礎的負壓傷口療法來治療糖尿病足部傷口:一個前瞻、隨機性研究

Gauze-base negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot ulcers: a prospective randomized study

游朝慶
台南市立安南醫院 外科

   這兩天(3/4、5)是『台灣傷口照護學會』的成立大會暨學術研討會,這學會成立很快,從去年12月發起,短短3個月就成立了,並就已招募了近四百名會員,這郭耀仁教授發起的學會和國外類似的傷口學會比較像,有專注在慢性傷口上(可參考我之前發表過的台灣傷口市場漫談,只是不知之後會不會有壓瘡的專題),並招收各相關科醫師、營養師、護理師、造口師、社工師、物理治療師等,尤其是傷造口師,一直是各醫院打擊傷口的第一線主力,然而可惜的是,這次沒有關於『off-loading減壓』的主題,目前這學會也缺少物理治療師及職能治療師的加入,可能是健保沒給付,但這是一個長期以來在台灣一直被刻意忽略的重點。

  為共襄盛舉我也投了一張海報(謎之音:因為沒人找我去講),這次的主題在糖尿病足整合照護,故臨時整理出這一篇做了8年的研究成果(從署豐到南市醫,已於去年結案),這海報做得很趕,2/27(W一)通知,隔天228放假,W5就要拿到,還好醫院的圖書室有幫忙,順利趕出來。照往例,我還是將內容完全用中文寫出來,畢竟用外文寫沒人會看,但發表不就是希望給人看嘛。

DSC09689『台灣傷口照護學會』於高雄醫學大學

目的

   負壓傷口治療(NPWT)在治療糖尿病足部傷口(DFU)方面是一個很有用的武器,而在NPWT使用的填充材方面,KCI的黑色泡棉往往是第一選擇,然而慢慢有一些人開始嘗試使用紗布來填充傷口,此研究的目的是將紗布基礎NPWT治療DFU的療效做量化的評估,並與傳統的泡棉基礎NPWT做比較。

材料與方法:

   從2010/3到2016/2我們蒐集住院的DFU患者並以NPWT治療3個禮拜,患者若同時有PAOD但沒有被成功通過PTA者則被本研究排除,這些患者在研究前先根據亂數隨機分配為兩組,並簽妥告知同意書,在經過清創手術後實驗組的傷口被國際公認的抗菌紗布(Kendall Kerlix AMD gauze)所填塞,並用防水薄膜密封(3M Tegaderm film),再以接管連接到胸腔引流瓶,並接上壁式抽痰機(wall suction),施以標準的-125mmHg連續負壓,每個禮拜換藥兩次並評估傷口,持續治療3個禮拜。在對照組方面的,只是將抗菌紗布改成為KCI的黑色泡棉,其他完全一樣。在量化指標方面,我們使用『傷口面積縮小比率』 (percent wound area reduction, PWAR),分析方法,使用SPSS重複測量的線性混和模型分析(linear mixed model)。整個研究有經過醫院的IRB審核及追蹤。

2017年2月26日 星期日

不用訂做的糖尿病專用鞋

游朝慶 醫師

    很多糖尿病患者,常常因為走路的姿勢,長期一直反覆磨著腳底相同的位置,導致傷口不易癒合,即使在腳底的傷口好不容易好了後,也是每一個月就在同樣的位置長出雞眼般厚厚的死皮(callus)出來,而需要回診來修皮,我常常將原因歸咎於患者沒有穿上一雙(有品牌的)好鞋子及襪子,沒有好的減壓off-loading造成,也許很多女人會嫌這種鞋子不好看,但有些人即使聽了話,穿上了Nike,減少走路,還是沒用,有些人花了一萬五量身訂做了雙鞋子,不到半年就磨破了,但大多數是做了鞋子後,嫌鞋子太重了穿不動,就不穿了,因此我想了好久,做了好久的功課,想說,做運動鞋的知名廠商那麼多,一直在推出新的科技,鞋子愈做愈輕,難道沒想過糖尿病患者這廣大族群的需求嗎?

    我發現,糖尿病神經病變患者的腳底傷口或死皮,在腳後跟的很少,總固定好發在偏內側的大拇指及第一或第二蹠骨頭處,或者就是偏向外側的第四或第五蹠骨頭處,經過讀書之後,知道前者是內旋過度(Over Pronation)導致,扁平足及外八走路較容易有這種情形,而後者為內旋不足(under pronation)導致,高足弓及內八走路較容易有這種情形,故不同的狀況應該適用不同的鞋墊及鞋子科技才對,而不是單純的將腳底取模去打造一雙專屬的鞋子及鞋墊(全接觸鞋墊(Total contact insoles,TCI))1,畢竟糖尿病患者和壓瘡患者完全不同,糖尿病患者是喜歡一直走路的,對於躺床的壓瘡患者,我們可以利用增加接觸面積來降低局部的壓力(off loading),以預防壓瘡,但這一套理論在糖尿病患者卻不大好用,除非患者腳因清創截趾導致變形,找不到合腳的鞋子。

    有一陣子,我曾建議患者可以買籃球鞋,因為可以保護到腳踝,且根據『全接觸式石膏,Total contact casting,TCC』的理論,固定腳踝可將行進中作用於腳底的壓力部分轉移分散到小腿2,但也許是籃球鞋太貴(一般都要4-5,000元)、或者不好看、或者不方便穿,患者肯穿著鞋子來看我門診就很值得鼓勵了(還不一定會穿襪子,大多喜歡穿著布希鞋或涼鞋)。

    現在我則認為,這類糖尿病患者,其實不可能會劇烈運動,只是喜歡一直走路罷了,故他們需要的應該是一雙所謂的健走鞋(Walking shoes)。我去google有沒有針對糖尿病患者的健走鞋,然後就找到這一篇『十大最好的糖尿病健走鞋Top 10 Diabetic Walking Shoes3』,這篇列出了兩種Dr.Comfort(康博士)的鞋、一種Skechers、兩種Rockport、一種Reebok、一種Propet Commuterlite、三種New Balance的鞋。其中台灣沒有Propet Commuterlite這品牌,而New Balance雖然種類較多,且又符合美國糖尿病鞋健保給付Medicare / HCPCS code = A5500(may be eligible for Medicare reimbursement)的認證,無奈這577、928、1540等型號台灣都沒有進口,而同樣有符合A5500認證的NB 813、847、840、877等型號,在台灣的官網上也搜尋不到。

2016年12月7日 星期三

『凍甲』的不開刀保守療法

游朝慶醫師
10511 安南醫院健康月刊 文章
   『醫師啊,我的腳趾頭又痛起來了,要不要再拔指甲?』『痛多久了?』『約10幾天吧,以前醫師都是拔完指甲後就好了!』『我先檢查看看!』。發現,患者右腳大拇指外側很腫,把指甲包了進去,指甲外側已被修得很短,沒有肉芽組織(吐肉箭),我把指甲旁的肉用手先用力壓一陣子,再慢慢翻開來,用鑷子探一下,發現指甲邊沒有倒刺,卻流出一些分泌物,『這不是凍甲,而是脹甲邊,不須拔指甲,用美容膠把肉拉開,過三天就可以好了』。
   『凍甲』顧名思義,是指甲邊如冰水結凍般,往肉裏釘下去,讓指頭產生如天寒地凍般的疼痛,常發生在腳趾頭兩側前端,臨床發現為指甲兩側向下彎曲,刺進肉裡,產生紅腫痛的症狀,稱為甲溝炎,更嚴重點會有膿瘍,最嚴重會產生俗稱吐肉箭的肉芽組織。此時就需要拔指甲,甚至須做甲床整形手術將指甲邊緣的母細胞破壞,使指頭邊緣的指甲長不出來,將指甲床縮小。又稱作嵌甲(ingrown nail) 、「捲甲」或鑷狀甲(pincer nail),日本人稱為「陥入爪(ingrown nail)」及更嚴重的「巻き爪(pincer nail)」,然後就有好多醫院推出許多自費的方法,如記憶合金矯正療法、貼片治療、雷射、整形手術等。然而即使是甲床整形手術治療,一年仍有1成的復發率1
    在50幾年前(1959),有醫師發明一種手術方法2,只削掉指甲旁的肉而不去動到指甲,竟能達到零復發率,之後又有學者研究發現(1987)3,4,其實凍甲的患者和正常人的指甲形狀是一樣的,也就是大部分的甲溝炎指甲並沒有咬(刺)入肉裏(凍甲),而是指甲旁的肉去把指甲包起來(脹甲邊)。
    根據這個理論,十幾年前就有醫師發明5,利用OK繃,將發炎的肉黏住,往近端斜斜拉往另一側,把肉拉開了,指甲也就不會被包進去了。在急性期,則可用手指去將指甲旁的肉壓住、往外扒開一陣子,則可暫時緩解症狀,接著再用OK繃拉開固定,因為會慢慢鬆掉,所以要每天更換OK繃重新拉,至於說在醫院因為沒有OK繃,我都使用美容膠帶,效果一樣。但這方法只限於發炎初期,若已有化膿或肉芽組織形成,仍然要找外科醫師評估治療。
–1. Kruijff S, van Det RJ, van der Meer GT, et al. Partial matrix excision or orthonyxia for ingrowing toenails. J Am Coll Surg . 2008;206:148.
  2.Vandenbos KQ, Bowers WP (1959). "Ingrown toenail: a result of weight bearing on soft tissue". US Armed Forces Medical Journal. 10 (10): 1168–73
3. Pearson HJ, Bury RN, Wapples J, et al. Ingrowing toenails: Is there a nail abnormality? A prospective study. J Bone Joint Surg Br . 1987;69:840. 
4.Kosaka, M., Kusuhara, H., Mochizuki, Y., Mori, H. and Isogai, N. (2010) Morphologic Study of Normal, Ingrown, and Pincer Nails. Dermatologic Surgery, 36, 31-38.
5.Nishioka.K et al: Taping for embedded toenails. British J Dermatol 113:246-257.1985
 
脹甲邊                 吐肉箭                       倒刺    凍甲                       OK繃療法
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2016年10月23日 星期日

破解健保局DRG的定額給付---以慢性傷口為例

傷口大師  游朝慶醫師

此篇為限制級文章,若非醫師(尤其是一般民眾及健保局人員),請勿點選進入。

 

 

 

 

 

 

自從20140701日健保局開始導入第二階段DRG後,將237項疾病導入定額給付,包括心臟、骨骼、泌尿、生產等,醫界便已哀鴻遍野,而在傷口界,更是有如一把冰椎刺入心裡,因為Diabetic foot常見的PAOD包括在心血管系統(MDC5),壓瘡及糖尿病傷口中RW值最大的的骨髓炎及壞死性筋膜炎,也被歸在於肌肉骨骼系統(MDC8),點值約在6-9萬點,住院天數6天。如此患者開一次手術、住個一個禮拜打抗生素、換換藥,大概也就收支平衡了。但事實有想得那麼簡單嗎?這類Dirty wound的患者,有辦法只清一次刀就可出院嗎?這叫Wound Care Specialist的我們如何生存?這就有如出生體重10001500公克早產兒,在DRG的包裹給付下,只容許住院7天一樣傷人(MDC15 DRG-N05)。但後面這種情形有專家出來說明了,這類患者出生時情況都很嚴重,若有其他重大先天異常,常活不久,才會有平均住7天的狀況,然而一旦患者幸運存活下來了,這就不是說住個一個月就可離開保溫箱這麼簡單了,而健保的DRG制度,一旦住院超過30天,就可跳脫DRG,實支實付。故有傷口界的前輩說話了,這類骯髒傷口、嚴重感染的壓瘡、糖尿病足部傷口、壞死性筋膜炎、骨髓炎哪有那麼容易一個禮拜出院(除非AAD,自行轉院),碼都要住院治療、每周持續清創一個月以上。

2016年10月21日 星期五

『外傷2』ICD 10常用碼

傷口大師  游朝慶醫師 製作 105/10/21

這是ICD10第七篇,接續上一篇『外傷1』ICD 10常用碼,主要在急診常用,

和傷口有相關的ICD10就此應該告一段落(再接下來的是外科、創傷相關碼)

需要的同好可以縮小影印隨身攜帶或放於診間電腦桌面或放在手機中。

這幾天,一天發一篇ICD10,並不是說我一天可以寫好一篇,

其實這些在去年底就已整理好,經過近一年的實戰慢慢修改,已不知改了幾版。

最近遇到有同事發現我的這秘笈,跟我要。

為求慎重,就一天修訂一篇,想說既然要給人了,就放在網路上,讓有需要的人也可自行取用(也避免日後失傳)

雖然ICD10速查表沒有甚麼文學或學術上的價值(但一份在網路可賣到200塊美金,也google不到免費的),許多人認為許多手機app或谷歌就可以查詢了

但是某些醫院的診間電腦可能不開放網路、醫院某些地方手機就是沒訊號,或遇到患者車禍後全身多處擦傷、瘀傷及燙傷

此時,ICD10速查表就很好用。