2017年5月14日 星期日

凍甲保守治療最早的文獻

安南醫院  游朝慶醫師

   說道凍甲處理的文獻,最早可找到1719年勞倫茲.海斯特 醫師(Lorenz Heister, 1683~1768年)以德文寫的《 Chirurgie(外科學)》,在其175章(Chap CLXXV)中有專門描述當代治療凍甲的方法『The method of cutting out the nail of the great-toe, when it turns into the flesh』,裡面內容為:『凍甲的原因多為鞋子太緊或太尖,處理的方法為先將腳泡在熱水30分鐘,以軟化皮膚及趾甲,期間每隔2-3分鐘,便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣,當趾甲可以被輕柔地撥起時,將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間,最後包紮。這手術需要每天做一次,直到疼痛解除。』(如下圖1.)

這段描述是歷史上第一段描述凍甲保守治療的棉球填塞法(packing method),也同時介紹到腳泡熱水這一招。

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圖1. 海斯特的外科學英文版本,p286 ,此書已被網際網路檔案館(英語:Internet Archive)數位化及公開免費閱讀,本圖1-4都取自於Internet Archive ,https://archive.org/stream/generalsystemofs1743heis#page/286/mode/2up

 

    第二段則是描述如何拔趾甲,『假如前述的方法無法解決這種麻煩,那就需要使用器械了,首先還是要如前述將腳泡熱水,接著讓患者以舒服的姿勢坐在椅子上,請助手用手將患者抓住,使用下圖2之Fig12、Fig13的腳趾甲剪,將受傷側的趾甲剪開並拔掉,最後包紮,一天需換藥2-3次,在疼痛及發炎沒改善之前,患者被禁止下床走路』。

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圖2. 海斯特的外科學英文版本,p290,取自於https://archive.org/stream/generalsystemofs1743heis#page/290/mode/1up

 

    最後提到預防,『要穿寬鬆的鞋、要洗腳,並每個月定期修腳趾甲,最後,將趾甲儘量磨薄,讓趾甲失去對肉的戰鬥力(以讓趾甲不會再長入肉裡)。』(如下圖3.)這裡提到的將趾甲磨薄,也是另一招保守治療。

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圖3. 海斯特的外科學英文版本,p288,取自於https://archive.org/stream/generalsystemofs1743heis#page/288/mode/2up

 

    勞倫茲.海斯特Heister醫師是18世紀上半葉德國外科學的代表,他以他的經驗和技術獲得整個歐洲的尊重,通過運用他那個時代的專業和科學知識,Heister試圖將外科學置於一個理性的基礎之上。他的《Chirurgie(外科學)》是德國第一部綜合性外科學教科書,初版於1719年。有7個德文版本,最後一版在他死後的1779年初版。拉丁文版本以《Institutiones chirurgicae》為書名於1739年荷蘭出版(如下圖4.),於1743年才有從拉丁文被翻譯成的英文版本,書名為《A general system of surgery in three parts 外科通用系統》(如下圖5.)。1770年日本江戶時代的杉田玄白・大槻玄沢也是從拉丁文版本翻譯成日文『瘍医新書』(如下圖6.),直到1838年之前,此書仍持續在維也納被當作標準教科書使用。

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圖4. 海斯特的外科學拉丁文版本,ハイステル外科書,Institutiones chirurgicae(長崎大学附属図書館医学分館所蔵) http://www.lb.nagasaki-u.ac.jp/siryo-search/ecolle/igakushi/edo/edooranda.html

圖5. 海斯特的外科學英文版本,取自於

https://archive.org/stream/generalsystemofs1743heis#page/n4/mode/1up

圖6. 海斯特的外科學日文版本,瘍醫新書http://library.tsurumi-u.ac.jp/library/kotenseki/gz019.gif

2017年5月7日 星期日

凍甲的分期及其治療

游朝慶 醫師

   常在一些凍甲的文章看到凍甲初期可以採取保守治療,到了更嚴重的第二期也許還可以嘗試保守治療,但失敗率較高,到了第三期就建議要採取手術的方法1,在嚴重的情況,會建議先切除肉芽及拔除部分趾甲,等消炎後再接受進一步的甲母切除術,但什麼是第一二三期呢?甚至還有看到IIa、IIb期,有的還寫到第四期2,甚至還有同樣分類四個階段,但卻和別人不一樣3,但總之,用中文搜尋,卻幾乎沒人交代其是採用誰發明的分類方法,或者只是說依據病理學分期1,4,因為凍甲的臨床分期強烈關係到治療的選擇,故在此介紹找到的以人名命名的5種分期方法及一種分類方法:

  這5種分期方法幾乎都是根據凍甲的紅腫痛等急性發炎症狀、滲液、膿等感染現象、及側甲壁的增生、趾甲邊的肉芽等慢性發炎現象來分類5-9,只有一種分期方法有提到趾甲的形狀6,而最後一種則提到甲床解離症9

   首先提到外科醫師Carl J Heifetz (1907 – 1973,來自美國密蘇里州 聖路易郡)最早於1937年提出,也是目前被最多人引用的海飛茲分期Heifetz stage5,第一期是輕微的紅腫等發炎現象,在這一期,患者最主要不舒服是疼痛,在第二期主要伴隨著感染,有滲液或膿,紅腫痛加劇,此時若還未接受適當的處理,就會進到第三期,為慢性發炎期,主要為側甲壁增生及出現肉芽組織(即台語所謂脹甲邊),在第一期可以保守治療,如按摩、泡熱水等,第二期則可以施行甲床縮小手術,如甲母切除術,第三期則建議趾甲旁軟組織切除術

期別

症狀

治療

第一期 輕度 Stage I 

(Inflammatory Stage)

局部紅腫痛

保守治療

第二期 中度 Stage II

(Abscess Stage)

急性發炎,伴隨化膿感染或有滲液

拔除部分指甲及/或甲母去除術

第三期 重度 Stage III

(Granulation Stage)

慢性發炎,並肉芽組織增生

甲旁軟組織切除術

表1. 海飛茲分期Heifetz stage5(1937),仍是目前最常用的分期

   再來介紹改良『甲母去除術matricectomy』的美國足醫師(podiatrist) Dr. Lawrence A. Frost (1907-1990),此人建議要用銳利器械(sharp precedure)去切除甲母而不能如Winograd technique般以刮匙(curette)去清創甲母(其實Heifetz醫師於1945年就也提出類似的作法10),並提出自己的L形切開的Frost procedure11,其又於1957年發表另一種凍甲分類方法6,第一期,趾甲在側甲壁有倒刺形成,此為不適當的剪趾甲導致,第二期,趾甲向兩旁凹陷進去(concaved),Frost也是歷史上第一個描述卷甲pincer nail的人,只是他當時是用『incurvated nail向內彎曲的趾甲』這名詞11,之後才於1968由Cornelius 等人正式介紹現在所常說的『卷甲pincer nail』這名詞12。第三期則是趾甲旁軟組織增生。不過Frost這種分期較少人用。

期別

症狀

治療

第一期 Stage I

側甲壁有倒刺

拔除部分指甲,清創

第二期 Stage II

卷甲

兩側甲母去除術

第三期 Stage III

趾甲旁軟組織增生

趾甲旁軟組織切除術

表2. Frost分期7(1957),這種分期比較像是分類

   2002年,這時,實證醫學已建議指甲部分拔除搭配化學性甲母去除術(chemical matricectomy)如使用酚phenol來燒灼甲母,為最好的治療treatment of choice13-15,來自美國的足醫師Mozena研究發現正常人甲旁的側甲壁高度,距離旁邊的趾甲高約0.5 到to 3.0 mm (平均1.8 mm),治療的目的要將此過度增生的側甲壁(超過3mm)去除,在嚴重的個案則配合使用酚甲母去除術(phenol matricectomy)來治療。

期別

症狀

治療

I

發炎期inflammatory stage:紅腫痛

保守治療

IIa

感染期abscess stage:發炎更嚴重-有分泌物或膿,側甲壁腫起高度離趾甲小於3mm

保守治療

IIb

同上,側甲壁腫起高度離趾甲大於3mm

拔除部分指甲,清創

III

增生期hypertrophic stage:肉芽組織形成及側甲壁增生廣泛蓋住趾甲

拔除部分指甲,並

局部甲母去除術

表3. Mozena分期8(2002),增加了側甲壁的描述

   西班牙的一位足醫師(podiatrist) Martínez-Nova 於2007年為了補足Mozena分期的不足,於原本Mozena的期別下,增加了了一個第四期,和第三期不同點在於除了趾甲兩側的側甲壁蓋住趾甲外,遠端的甲壁也突起增生。我覺得這裡可以再討論的是其建議的治療方法。

期別

症狀

治療

I

發炎期inflammatory stage:紅腫痛

成年人用Suppan I,

年輕人用phenol

IIa

感染期abscess stage:發炎更嚴重-有分泌物或膿,側甲壁腫起高度離趾甲小於3mm

phenol

IIb

同上,側甲壁腫起高度離趾甲大於3mm

不切皮膚Aesthetic reconstruction

III

增生期hypertrophic stage:肉芽組織形成及側甲壁增生廣泛蓋住趾甲

Winograd

IV

嚴重增生期distal hypertrophic stage:肉芽組織或甲壁蓋住指甲兩邊及遠端(四周)或指甲變形

年輕人用Winograd

成人才可以phenol全甲母去除術

表4. Martínez-Nova 分期9(2007)

   最後一種分期是發表於2008年來自美國德州的足醫師Kline A,他認為若患者同時有甲床剝離症onycholysis時不要使用甲母去除術,否則會導致趾甲變形及外觀變醜,且若感染嚴重,也可能會有骨髓炎的問題,故此時建議先做X光,並先予以抗生素治療,等之後趾甲重新長出無剝離時再做甲母去除術。在發作初期可保守治療,若感染較嚴重時,可先移除部分趾甲及將肉芽組織清創掉,只有當再度發作時才考慮Winograd procedure(在足醫師的術語中,Winograd術其實指的是wedge resection),清掉肉芽並加做甲母去除術。至於在第4期,因為甲溝炎有可能是甲床剝離症所造成,使用酚也容易造成旁邊正常的甲母破壞,而使外觀變醜,治療的重點在於先治療甲床剝離症的原因,如外傷、霉菌感染、異位性皮膚炎、末稍血循不良等。在第5期要先拔掉整個趾甲、清創肉芽,若時間過久,要強烈懷疑骨髓炎,建議作MRI,此時也是禁止任何甲母去除術,治療的重點在於骨髓炎。

期別

症狀

治療

1

發炎期local irritation of nail fold:紅腫痛

清創或保守治療

2

感染期infection of nail border with pus:感染有膿但無凍甲史

移除部分趾甲及清創肉芽組織

3

復發期,同上,但有凍甲史,在同樣部位曾經發生過凍甲

Winograd procedure + 甲母去除術

4

感染並有在趾甲單一邊有局部甲床剝離症partial onycholysis

移除部分趾甲及肉芽,不要使用任何甲母切除手術

5

感染並有甲床剝離症侵犯趾甲兩側complete onycholysis

移除全部的趾甲及肉芽,但禁止任何形式的甲母去除術

表5. Kline 分期9(2008)

   最後還有一種是依照年紀來分類,來自德國的皮膚科醫師Eckart Haneke於2012年發表這個分類,其將所有的凍甲依其好發年齡分類成8種:

 

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表6. Haneke分類 Types of ingrowing nails(2012)16

1. http://blog.xuite.net/wjliaw.m1031/cosmetic/12697037-%E5%B5%8C%E7%94%B2(%E8%B6%BE%E7%94%B2%E7%99%BC%E7%82%8E%EF%BC%8C%E7%94%B2%E6%BA%9D%E7%82%8E)%E6%89%8B%E8%A1%93%E6%96%B9%E6%B3%95%20%20%20

2. http://www.jiagouyanw.cn/m/view.php?aid=207

3. http://iface.pixnet.net/blog/post/102459892-%E7%94%B2%E6%BA%9D%E7%82%8E%E8%82%89%E8%8A%BD%E3%80%81%E7%99%BC%E8%86%BF%28%E5%87%8D%E7%94%B2-%E5%B5%8C%E7%94%B2-%E6%8D%B2%E7%94%B2%29%E6%8D%B2%E7%94%B2-%E5%8F%B0%E5%8C%97

4. http://www.painclinic.com.tw/gb/case02.php?DSIdno=CS20120706175406&PHPSESSID=aff74d695bc57d8508b8b240d80a9cc1

5. Heifetz CJ. Ingrown Toenail. American Journal of Surgery. 1937; 38: pp 298-315

6. Frost L.: A definite surgical treatment for some lateral nail problems. J. Natl. Assoc. Chiropodists, 47: 493–497, 1957. (Journal of the National Association of Chiropodists)

7. Mozena JD. The Mozena Classification System and treatment algorithm for ingrown hallux nails. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92:131-5.

8. Martínez-Nova A, Sánchez-Rodríguez R, Alonso-Peña D. A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2007;97(5):389–93 http://www.podologiaalicante.com/articulos/onicocriptosis.pdf

9. Kline A. Onychocryptosis: a simple classification system. Foot Ankle J 2008;1:6-13. https://faoj.org/2008/05/01/onychocryptosis-a-simple-classification-system/

10. Heinfetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216

11. Frost L. Root resection for incurvated nail. J Natl Assoc Chiropodists. 1950;40:1928.

12. Cornelius CE, 3rd, Shelley WB. Pincer nail syndrome. Arch Surg. 1968;96:321–322.

13. Rounding C, Hulm S: Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001541, 2000.

14. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001541. 

15. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD001541.

16. Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol Res Pract 2012;2012:783924. http://downloads.hindawi.com/journals/drp/2012/783924.pdf

2017年4月30日 星期日

傷口醫師

市立安南醫院 游朝慶 醫師

    最近,我一個粉絲問我一些動物的傷口的問題,我告訴他一些處理的方法,但是他不敢做,他去找過好多家動物醫院,每個醫師卻都認為不需要特別處理,反正這種腫瘤傷口再怎麼處理也不會好。  我的想法是覺得目前的獸醫多是全科醫師,分科還未那麼細,還沒有專門處理腫瘤或傷口的獸醫師。

   這讓我想到中古世紀時的(上流階層的)醫師physician(這字現稱為內科醫師),也是不願親自動手幫病人處理傷口(覺得這些需要動手的勞務會有失他們的尊貴),才有所謂的理髮手術匠barber surgeon來幫患者開刀,而這些中下階層的理髮手術匠雖有一身技術,卻沒唸過書,靠的是師徒制來傳承其獨門功夫,並充分瞭解各種手術器械的應用,能實際並立即直接解決人們身體的外在問題,而不是沉溺於古代經典的理論中

2017年4月14日 星期五

小腿蜂窩性組織炎加上起水泡

游朝慶 醫師

1.蜂窩性組織炎及末稍動脈阻塞

    蜂窩性組織炎(cellulitis),理論上,只要紅腫熱痛四種症狀中有出現兩種就可以強烈懷疑是蜂窩性組織炎,但還是要小心鑒別診斷(D/D),如在肢體末稍(如腳趾頭)出現紅腫痛(如下圖1),但是摸起來冰冰的,沒有傷口,就常常被急診誤當成是蜂窩性組織炎收上去內科,打抗生素,卻沒注意到白血球數WBC是正常的,也沒有去摸足部的動脈,也沒問患者是否有間歇性跛行(intermittent claudication),這其實是常見的末稍動脈阻塞(PAD),應該早點做ABI,會診血管內或外科做進一步的診斷及治療。

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圖1.左腳PAOD並第二、三趾部分壞疽

2.壞死性筋膜炎

   那如果是蜂窩性組織炎加上起大水泡(bullae)呢?首先要知道,『蜂窩性組織炎不會起水泡』,若合併有水泡,要先考慮其他疾病,第一要考慮到壞死性筋膜炎necrotizing fasciitis,其特點是皮下的脂肪及筋膜會廣泛性壞死(若剛發作,也可能只有脂肪壞死,還未吃到筋膜,故有人建議改稱為Necrotizing soft-tissue infections (NSTI),Necrotizing subcutaneous infection (NSI)),一刀切下去甚至不會流血,如下圖2,若再放久一點,甚至脂肪會融化成灰灰髒髒的洗碗水(dishwater),遇到這種狀況就需要馬上開刀切開,否則會有生命危險,在這種狀況下,若沒開刀,從起水泡,到皮膚整層黑色壞死,到敗血,可能只需一到兩天,這些患者大多有糖尿病、或年紀大,或有免疫方面的問題。若遇到最致命的海洋弧菌Vibrio vulnificus,甚至在受傷一天內就會進加護病房了,且白血球和發炎指數CRP一定會竄高。(所以說若水泡已發生四五天,加上白血球正常,就應該可以排除此疾病。)且即使手術切開,幾天後仍會產生表皮壞死,或脂肪筋膜壞死部分持續擴散而需要接受第二、第三次手術,也常常因為腫脹而無法日後直接將傷口縫合,而需要接受值皮手術STSG,整個療程往往會超過一個月,至於痛苦的換藥部分,大多可以使用負壓傷口治療來克服

2017年3月13日 星期一

薦部壓瘡並潛行性傷口於3個月癒合的標準方法

安南醫院 游朝慶 醫師
   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者,近兩個月來開始臥床,近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到,10天前發現薦部sacrum有壓瘡,此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診,因WBC(白血球)有高,急診於壓瘡位置做了傷口培養,及血液培養,並收內科住院,內科先放了NG(鼻胃管)、foley(尿管),給予oxacillin 2g q6h ivd,並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查:薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分,但已筋膜露出,並有膿瘍,並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口(詳見照片),診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。

2017年3月5日 星期日

使用紗布基礎的負壓傷口療法來治療糖尿病足部傷口:一個前瞻、隨機性研究

Gauze-base negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot ulcers: a prospective randomized study

游朝慶
台南市立安南醫院 外科

   這兩天(3/4、5)是『台灣傷口照護學會』的成立大會暨學術研討會,這學會成立很快,從去年12月發起,短短3個月就成立了,並就已招募了近四百名會員,這郭耀仁教授發起的學會和國外類似的傷口學會比較像,有專注在慢性傷口上(可參考我之前發表過的台灣傷口市場漫談,只是不知之後會不會有壓瘡的專題),並招收各相關科醫師、營養師、護理師、造口師、社工師、物理治療師等,尤其是傷造口師,一直是各醫院打擊傷口的第一線主力,然而可惜的是,這次沒有關於『off-loading減壓』的主題,目前這學會也缺少物理治療師及職能治療師的加入,可能是健保沒給付,但這是一個長期以來在台灣一直被刻意忽略的重點。

  為共襄盛舉我也投了一張海報(謎之音:因為沒人找我去講),這次的主題在糖尿病足整合照護,故臨時整理出這一篇做了8年的研究成果(從署豐到南市醫,已於去年結案),這海報做得很趕,2/27(W一)通知,隔天228放假,W5就要拿到,還好醫院的圖書室有幫忙,順利趕出來。照往例,我還是將內容完全用中文寫出來,畢竟用外文寫沒人會看,但發表不就是希望給人看嘛。

DSC09689『台灣傷口照護學會』於高雄醫學大學

目的

   負壓傷口治療(NPWT)在治療糖尿病足部傷口(DFU)方面是一個很有用的武器,而在NPWT使用的填充材方面,KCI的黑色泡棉往往是第一選擇,然而慢慢有一些人開始嘗試使用紗布來填充傷口,此研究的目的是將紗布基礎NPWT治療DFU的療效做量化的評估,並與傳統的泡棉基礎NPWT做比較。

材料與方法:

   從2010/3到2016/2我們蒐集住院的DFU患者並以NPWT治療3個禮拜,患者若同時有PAOD但沒有被成功通過PTA者則被本研究排除,這些患者在研究前先根據亂數隨機分配為兩組,並簽妥告知同意書,在經過清創手術後實驗組的傷口被國際公認的抗菌紗布(Kendall Kerlix AMD gauze)所填塞,並用防水薄膜密封(3M Tegaderm film),再以接管連接到胸腔引流瓶,並接上壁式抽痰機(wall suction),施以標準的-125mmHg連續負壓,每個禮拜換藥兩次並評估傷口,持續治療3個禮拜。在對照組方面的,只是將抗菌紗布改成為KCI的黑色泡棉,其他完全一樣。在量化指標方面,我們使用『傷口面積縮小比率』 (percent wound area reduction, PWAR),分析方法,使用SPSS重複測量的線性混和模型分析(linear mixed model)。整個研究有經過醫院的IRB審核及追蹤。