2017年6月26日 星期一

凍甲的外科治療(二) 外科甲母切除術的改良 2. 顯微鏡下甲母切除(2012)

安南醫院 游朝慶醫師

   2012年日本形成外科醫師矢部哲司發明利用手術用顯微鏡將甲母放大4-5倍,在拔掉部分趾甲(4mm寬)及切掉發炎的肉芽組織後,以skin hook在側甲壁及近端甲壁交接處做牽引,以小刀片將甲母整個切除,再以刮匙將剩下來的組織刮除乾淨,結果117例有2例復發。

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圖1. 顯微鏡下甲母切除

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矢部 哲司 顕微鏡を用いた低侵襲な陥入爪手術, 創傷 Vol. 3 (2012) No. 1 P 8-12

2017年6月25日 星期日

凍甲的外科治療(二) 外科甲母切除術的改良 1. 甲基藍甲母染色後甲母切除(2002)

安南醫院  游朝慶醫師

   之後陸續有人針對外科甲母切除術 Surgical matricectomny做改良,以降低復發率,如日本人小澤俊幸於2005年以CO2雷射來破壞甲母,其實CO2雷射早就有人發表使用了,只是不但貴,且復發率高達5成1。但重點是小澤俊幸將其改良,先以甲基藍將甲母染色(如下圖1.),以確定能完全去除甲母,復發率可降到1.8%2。在國外所有的文獻講到甲基藍都不忘提到小澤俊幸。

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圖1. 用甲基藍將甲母染色2

   然而早在2002年,台南郭綜合醫院整形外科的姜漢模醫師就發明以甲基藍先將甲母染色,再接著配合楔狀切除以完全切掉甲母,復發率可從14.3%降至1.8%3

2017年6月18日 星期日

凍甲的外科治療(二) Heifetz甲母切除術(1937)

安南醫院  游朝慶醫師

   Heifetz於1937年改良Winograd的方法1,在這篇多達18頁的文章中,Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage,這種分期是方便為了治療的選擇,在第一期(early inflammation of the nail-wall)只需要保守治療,到第二期(period of drainage),則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假,無法保證保守治療的療效等,由患者決定是否要開刀還是採取保守治療,而第三期(period of granulations)則就只能接受開刀

   他並且review了90篇文獻並分析各作者的處理方法,對於當時的軟組織切除術(如Cotting、Ney)他認為是半保守性治療(Quasi-conservative treatment),往往需要3-6星期來癒合,高復發率、導致的疤痕會引起惱人的疼痛、不易止血等,雖然說軟組織之前一直被認為是嵌甲的根源,然而直接治療軟組織的效果總無法令人滿意

   另一方面,若沒有趾甲,則嵌甲就不會存在,因此破壞讓趾甲生長的甲母就成了根治性手術(radical operative treatment),這當時最普遍的方法包括在受侵犯指甲邊周圍做一個橢圓形的楔狀切除,其會包括甲母及其他相鄰組織。(如下圖1),這方法有許多改良,1.其中包含了一篇最重要的Poter FJW於1901年發表的酚甲母燒灼術,即先拔掉部分趾甲及部分發炎的軟組織,接著每天在甲母處塗上石碳酸(這方法Heifetz在1937年當時也加以採用,但可惜的是日後於1945年卻又捨棄不用),2.保留側甲壁,只切掉部分趾甲及甲母,如1899年的Foote、1929年的Winograd,還有3.在1900年前後相當流行的切掉指頭旁三分之一的Anger方法(如下圖1)。而最劇烈的是切掉指頭遠端,包括趾甲、甲母及甲床,然後再用各種皮瓣去補(這種手術日後在1950年代被稱為末端Syme手術(Terminal Syme procedure))。然而後面這些手術太劇烈,往往也需要休息3-14天無法走路。

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圖1.左:wedge resection,右:Anger’s operation1

2017年6月16日 星期五

凍甲的外科治療(二)外科甲母切除術 Surgical Matricectomy

安南醫院  游朝慶醫師

Winograd甲母切除術(1929)

    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說,認為甲母是凍甲的『魔戒』,最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性,改良傳統的Watson-Cheyne operation,認為不需要切那麼大,根據其原文翻譯:『從近甲壁上切一小刀直到趾甲,接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切,直到整個趾甲邊緣露出,距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根,拔掉趾甲,接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉,以避免復發,接著塗上藥膏及凡士林紗布,每天換藥。為避免術後發生腫、流湯,建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。1』 就這樣?結束了?沒有將甲床楔形切除切到骨頭?沒錯,發表於1923年有名的Winograd operation(如下圖1),其方法就只是這樣,並沒有切掉甲母及甲床,只是用刮的,只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法,其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮,並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁,接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母,最後讓傷口保持開放,病人會承受2-4周的痛苦,且之後外觀會很醜,這方法Winograd稱為『usual operation』,而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15%2

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圖1. Winograd方法1

   然而這種方法一推出來就被打臉,在1930年代,當時大家普遍執行的凍甲主流手術還是Watson-Cheyne手術, Keyes在1934年3將Watson-Cheyne手術和Winograd手術相比,竟然是傳統的手術效果較好(復發率分別是5%:11%)。而只切除側甲壁的方法則有25%復發。Keyes這篇研究有雜誌評論有兩個進步的地方:1. 成功使用局部麻醉(Procaine,1904)及2. 止血技巧。在此之前,大家都普遍使用全身麻醉及Esmarch bandage type埃斯馬赫驅血止血帶, 其將止血帶綁於小腿中段,而非綁在指頭根部。

2017年6月8日 星期四

關於『Emmert plasty』手術名稱的由來

安南醫院  游朝慶 醫師

   我一直有個疑問,是否在使用德語比使用法語更容易被歐洲人所接受,以及難道說von Dr. Friedrich Carl Emmert(1812-1903)真是一個竊取別人知識然後掛上自己的名號來博取名聲的人嗎?我google了好多資料,對於第一個問題,在那當時雖然德語、法語及英語是當時醫學國際會議上並列的國際語言,然而德國醫學的發達,也使得參加醫學國際會議的德語區學者人數不僅眾多,出席的學者也相當被重視,故使用德語發表的確比較容易被廣為宣傳,當時日本正值明治維新的時期(1860年代),也是普遍以德語來學習西方的醫學。所以宣傳一件東西,在適當的時期使用適當的語言是很重要的,如在二次世界大戰之後,英語就成了強勢語

   然而對於第二個問題,從英文搜尋到的資料不多,講的就只是第一段的內容,其他進一步的資料則都是德文,最有名的就是Rammelt寫的這篇平反的文章1,認為Baudens應該獲得這種手術的頭銜,而Emmert則應該是趾甲旁軟組織切除術的宣傳者。但最後終於被我找到原因,就聽我慢慢說:

   在1850年代,由於全身麻醉的發明2,外科技術迅速蓬勃發展,Carl Emmert在1850年用德文寫了一本916頁的外科學教科書Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie3,這本書之後被許多德語國家,包括荷蘭,列為正式的教科書,故Emmert在當時已是醫界的領導人物,在那當時,其實對於嵌甲,早已知道光拔掉趾甲是沒有用的,然而要如何根治一直有兩派的意見,一派是認為趾甲是病源,故要拔掉陷入的趾甲、將發炎組織清創掉外,還要將趾甲生長的源頭切掉,即日後所謂的楔狀切除術wedge resection,1850的Baudens是第一個將這種方法發表的人4,之後有許多人加以改良,包括1853年的Gosselin5,而另一派則是認為並不是趾甲長入肉裡,而是趾甲旁的肉(側甲壁)肥厚發炎包住趾甲,故應該將趾甲旁的肉削掉,這一派在1850年代則以Emmert為首,只是這類方法原則上正確,但效果上卻不理想,故一直到1873年,才有Cotting的文獻發表6

   那至於在1869年之後,為何Emmert又成為了楔狀切除術的代言人,我們可以看一下其引用的文獻,這並不是一篇期刊的文章,而是另一本出版於1869年的外科教科書Archiv fur Klinische Chirurgie,Emmert只是這本書中一個『嵌甲手術』章節的作者,頁數為第266-277頁7,而非原本大家引用的第266-267頁,他在裡面有描述到當代的許多嵌甲手術,在一開始Emmert就說儘管在他自己的書中推薦使用較溫和的趾甲旁的軟組織切除,然而外科醫師仍然很少有人這麼做,原因是有愈來愈多的證據及大量的個案證實較具破壞性的拔除趾甲及破壞甲母是有效的。如一般教科書,Emmert將當代的一些嵌甲手術一一交代,包括使用苛性鈉燒灼、他原本推薦的軟組織切除、以及Baudens的楔狀切除術等等,最後他還是推薦使用Baudens的楔狀切除。而當時人們可能因為Baudens不夠有名,而跟民眾說當代名醫Emmert推薦使用的手術會比較得人心。因此『Emmert手術』就這樣流傳下來了,並非是Emmert本人要沽名釣譽,我想大家是誤會他了。

   關於Emmert這本書,google上是有免費的電子書,但是德文的,又不能複製下來從線上google翻譯,這時建議大家可以在手機上裝個google翻譯app,設定德文翻成中文,用手機對著電腦螢幕上的電子書拍照,就可以直接翻成中文,只不過真的翻得很爛。


1. Rammelt S, Grass R, Zwipp H. [Treatment of ingrown toenails. What is an "Emmert plasty"?]. Chirurg. 2003 Mar;74(3):239-43. [Article in German]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12647081

2. 全身麻醉藥,維基百科-https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%85%A8%E8%BA%AB%E9%BA%BB%E9%86%89%E8%8D%AF

3. Emmert, Carl, Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie ... Erster Band, 1850 https://archive.org/details/b28747951

4. J. Baudens, “Ongle incarné (par J Moulard),” La Gazette de l’hôpital, vol. 20, article 306, 1850. (法文)

5. Gosselin (1853). Sur l’ongle incarné. Gaz Hebed Med Chir 1:7–8

6. Cotting BE. In-fleshed toe-nail : a new operation for radical relief. Boston Med Surg J 1872 :88 : 5-8.

7. C. Emmert, “Zur Operation des eingewachsenen Nagels,” Archiv fur Klinische Chirurgie, vol. 11, pp. 266–277, 1869. https://books.google.com.tw/books?id=fPo-AAAAcAAJ&printsec=frontcover&hl=zh-TW&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

2017年6月4日 星期日

凍甲的外科治療(一) Wedge resection 楔狀切除手術

安南醫院  游朝慶醫師
  在1850年,法國的軍醫Jean Baudens1對於較嚴重的凍甲首先發表一種方法,將指甲部分拔除,將側甲壁及包括一部份的指甲床施行楔狀切除,切除必須延伸到底層骨膜,並且一整塊拿掉,這種方法日後被統稱為楔狀切除Wedge resection,或lateral onychoplasty。這種方法一開始並沒有將傷口關起來,因為害怕發炎的傷口會導致感染,故會讓傷口開放,長肉芽,做二期癒合(healing by second intention),並非如下圖1般,之後漸漸有人改良,於第二天(或更久之後)消炎後再將傷口延遲縫合。現在的作法都是當天就予以縫合。

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圖1. Baudens’ wedge resection,
此圖參考自Tscherne Unfallchirurgie: Fuß一書,作者:Hans Zwipp,Stefan Rammelt
https://books.google.com.tw/books?id=y6_LBQAAQBAJ&pg=PA71&lpg=PA71&dq=Baudens,++1850&source=bl&ots=huL50p8osR&sig=9RaNSSr1WfXzNI8g59D6fbXNlc4&hl=zh-TW&sa=X&ved=0ahUKEwiSwoXQmrXTAhVFXbwKHQCYA38Q6AEIPDAE#v=onepage&q=Baudens%2C%20%201850&f=false
在1853年Gosselin2改良Baudens的方法,在指頭遠端沒有切掉那麼寬,並且改良楔形邊緣切口,改用使用橢圓形的切口(如圖2.)。
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圖2.Gosselin’s wedge resection
   其實來自瑞士的Carl Emmert(1812-1903)當年(1850)是採取另一種方法,和Jean Baudens類似,但只有切軟組織,沒有切到指甲及甲床,Emmert當時還強烈反對Baudens的方法,然而之後在1869及1884年由Emmert卻首先以德文發表和Baudens同樣的楔狀切除方法切到甲床3,4,並廣為推廣,因此至今,講德語的國家普遍稱這種方法為 Emmert plasty(圖3.)。
此外,還有另一個關於Emmert手術的故事是說,當年在美國紐約有一位婦產科醫師叫Addis Emmet(1828 to 1919). 他描述一種楔狀切除的方法,用於子宮頸破裂或外翻,被稱為"Emmet plasty",因為這兩個名字很像,又都是指楔狀切除,故Emmert plasty在德國也常被誤稱為Emmet plasty5,6
   至今,這方法仍普遍被外科醫師用於凍甲的處理,尤其在德國及瑞士,這方法在這些國家也被稱呼為Kocher’s operation,雖然Kocher本人非常反對這種手術。
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圖3.Emmert plasty
圖取自: HD Strube, Wasserscheid, B., Emmert-plasty for ingrown toe nail, Orthoped Traumatol. 1993;2(1):60–65.
   1903年McWilliams的方法重建當年經典的楔狀切除手術7,這些方法其實都類似。
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圖4. McWilliams method7
   雖然楔狀切除手術流行了半個世紀,然而復發率卻一直居高不下,因此後來的人就愈做愈radical,連『憤怒的手術Anger’s operation』出現了8,將末端指頭連同指甲縱向切下三分之一,沿著骨頭,一開始據說也是讓傷口保持開放,後來才如下圖所示有留下一塊皮瓣包覆9,10。這方法據說在19世紀末很流行。
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圖5.Anger’s method11
   1899年Foote的方法只切到甲母、甲床及甲溝,他首先強調,wedge resection需要切除到甲母matrix12,這種方法切得較小,保留大部分的側甲壁(如圖6.),其實就是日後有名的Winograd手術的前身。但其實早在1887年Quénu就證明甲母是產生指甲的地方13,他那時稱這部位為lanular matrix,若此部位被破壞了,就長不出指甲了,不過他的發現當時沒有多少人注意到。不過到了20世紀初期,愈來愈多醫師知道甲母的重要性。
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圖6. Foote metjod
   在20世紀初期(前40年),大家還是一直使用改良過的楔狀切除術,不止切掉一部份指甲(1/4吋)及也知道要切除甲母,並擴大將指甲旁邊肥厚增生的側甲壁也一併切掉,和之前的Wedge resection 很像,只是多了知道應該還要仔細切除甲母,傷口也不關,保持開放,這方法已不知道是誰第一個推廣,只知道Watson-Cheyne在1912年編的教科書最早描述到這個當時大家普遍執行的凍甲主流手術14,故之後也被稱為Watson-Cheyne operation15,Keyes在1934年稱這當時流行的凍甲手術為”Usual method”16
1967年,日本的形成外科醫師鬼塚卓弥17發表將部分趾甲拔除、側甲壁及肉芽組織切除,並將甲母刮除,這方法在日本稱為『鬼塚法』,為wedge resection的代名詞(如圖7)。
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圖7. 鬼塚法(おにつかほう) https://allabout.co.jp/gm/gc/45120/
   1971年的Morgensen則稱之為側甲壁甲母切除術labiomatricectomy18,他認為原本Watson-Cheyne operation的D形切除(楔狀切除)在近端太尖,容易造成甲母不被全部切到,造成殘留而復發,因此建議在近端切寬一點,形成一個近四方形的切割(如圖8)。然而Morgensen的方法還是有高達35%的復發,且有一名患者導致慢性骨髓炎。
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圖8.Morgensen method
   就因為楔狀切除手術的復發率太高,故目前這方法已被實證醫學建議捨棄,但在台灣,由於健保取名為『甲床整形術』,並給予相當高的給付(4640點),故仍為台灣當代最流行的凍甲手術。
   至於在20世紀之後為何大家就不再稱呼楔狀切除為Emmert operation呢?一開始,我也是感到奇怪,以為這是兩種手術,但大家看看參考資料就知道了,在19世紀時,文獻大都以德文或法文發表,但在20世紀,這類手術的文章則大都以英文發表。因Emmert手術是講德語的人在用,講英語的就找到最早以英文發表的Watson-Cheyne為這種楔狀切除手術的代表。

1. J. Baudens, “Ongle incarné (par J Moulard),” La Gazette de l’hôpital, vol. 20, article 306, 1850. (法文)
2. Gosselin (1853). Sur l’ongle incarné. Gaz Hebed Med Chir 1:7–8
3. C. Emmert, “Zur Operation des eingewachsenen Nagels,” Archiv fur Klinische Chirurgie, vol. 11, pp. 266–267, 1869. https://books.google.com.tw/books?id=fPo-AAAAcAAJ&printsec=frontcover&hl=zh-TW&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
4. C. Emmert, “Zur Operation des Eingewachsenen Nagels,” Centralbl fur Chir Journal, vol. 39, pp. 641–642, 1884.
5. Emmet, Th.: Reference in: Pschyrembel, W.: Klinisches Wörterbuch. de Gruyter, Berlin 1986.
6. Kepp, R., H. J. Staemmler: Zervikaler Fluor, Emmet'sche Risse, Muttermundplastik nach Emmet. In: Lehrbuch der Gynfikologie, 11. Aufl. Thieme, Stuttgart 1974, p. 89.
7. McWilliams CA (1903) The treatment of ingrowing toenail. N Y Med J 77:1115–1117
8. Anger T (1889) Sur l’ongle incarné. Bull Mem Soc Nat Chir (Paris) 15: 594–598
9. DOWD, C. N. Report of twenty-nine cases of ingrowing toe-naiIs operated upon by Anger’s method. Med. Rec., 43: 472, 1893.
10. KENERSON, V. Operations for ingrowing toe-nail. New York Med. Jour., 82: 682, 1905.
11. Rammelt S, Grass R, Zwipp H. [Treatment of ingrown toenails. What is an "Emmert plasty"?]. Chirurg. 2003 Mar;74(3):239-43. [Article in German]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12647081
12. Foote EM. Ingrowing nail: a comparison of methods of operation. Medical News. 1899;74, article 200
13. M. Quénu, “Des limites de la matrice de l'ongle—applications au traitement de l'ongle incarné,” Bulletin de la Société chimique de Paris, vol. 13, article 252, 1887.
14. Watson-Cheyne W, and Burghard HH, A Manual of Surgical treatment , London, Longman, Vol.2 ,1912,99. 27-30
15. Fowler, A. W. (1958) Excision of the germinal matrix: A unified treatment for toenail and onychogryposis. Brit. J. Surg. 45, 382-87
16. Keyes, E.L. The Surgical Treatment of Ingrown Toenails JAMA 102:1458-1460, 1934, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2445430/pdf/brmedj07165-0019.pdf
17. 鬼塚卓弥, Ingrown nail爪刺(陥入爪)について,形成外科, 10, 96-105, 1967
18. Mogensen P., Ingrowing toenail. Follow-up on 64 patients treated by labiomatricectomy. Acta Orthop Scand. 1971;42(1):94-101. http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/17453677108989029