2017年3月13日 星期一

薦部壓瘡並潛行性傷口於3個月癒合的標準方法

安南醫院 游朝慶 醫師
   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者,近兩個月來開始臥床,近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到,10天前發現薦部sacrum有壓瘡,此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診,因WBC(白血球)有高,急診於壓瘡位置做了傷口培養,及血液培養,並收內科住院,內科先放了NG(鼻胃管)、foley(尿管),給予oxacillin 2g q6h ivd,並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查:薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分,但已筋膜露出,並有膿瘍,並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口(詳見照片),診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。


 
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圖1.住院當天的照片,可見薦部的壓瘡黑色壞死筋膜及膿瘍
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圖2.從術前的傷口可知傷口約6*4公分,但於3點鐘方向有潛行性(undermining)傷口約3公分深,於11點鐘方向約8公分深,於7點鐘方向約6公分深,整個傷口床約12*12公分。
   於隔天開刀,因年紀大、意識不清,為避免危險,採取局部麻醉,將傷口擴大為12*12公分,將筋膜切開(fasciotomy)以排出筋膜下及潛行性傷口中的膿瘍,並將黑色壞死筋膜部分切除(fasciectomy),並於術中採取部分深層組織作傷口培養,最後將周圍的組織清創到流血(debridement),以雙氧水浸泡殺菌消毒後,以濕潤紗布填塞傷口。
 
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圖3,手術採取切開方式,往1、4、7、9、11點鐘方向切開,讓整個傷口床露出,並只清掉壞死的韌帶(因韌帶筋膜整個清掉會見骨,容易傷害到骨膜,便不容易長肉),並將壞死組織儘量清掉,但儘量在半小時內做完,避免老人家承受不住,若範圍太大,至少需將所有膿瘍打開引流,等過幾天穩定後,再來徹底清一次。
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圖4,將皮瓣勾起,可見到健康的組織。因切開的皮瓣及留下的韌帶仍可能會繼續壞死,故要先向家屬說可能一個禮拜後仍要再清一次。
   隔天開始採取早晚一次食鹽水濕潤紗布填塞換藥,於住院4天後,第一套傷口培養報告出來,長Streptococcus constellatus鏈球菌、Morganella morganii、Proteus mirabilis、及厭氧菌Bacteroides fragilis,隔天的第二套傷口培養報告顯示沒有鏈球菌,其餘三種菌都一樣,感染科建議將抗生素改為unasyn 1.5g q6h IVD,接著因傷口無進一步惡化,濕潤紗布填塞換藥這方法已將局部壞死組織清掉,故無須再次手術清創。
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圖5.出院前照片,無壞死,且已可見到肉芽組織從韌帶中長出
   患者也在unasyn打滿一禮拜的療程後出院,轉至護理之家繼續以同樣方式照護傷口,照顧三個月後,傷口只剩下3*3公分,無深度的表淺傷口。
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圖5. 患者3個月後因泌尿道感染住院,於急診所拍的照片,依病歷記錄,傷口當時只剩3*3公分,無深度。

    最後,再強調一下潛行性傷口的標準治療方法,依日本壓瘡學會建議,潛行深度2公分以下不需切開,2-4公分可先觀察1個月,若無改善,再予切開,若深度超過4公分,因不容易檢視傷口深處有無壞死組織,建議直接切開潛行傷口上方的皮瓣,以露出所有的傷口床。接著採取濕潤療法,若傷口仍有壞死組織,則建議使用傳統的濕紗布填塞wet-to-dry dressing,因台灣目前市面上的敷料都無足夠的清創能力(不要太相信自體清創,那只是將組織泡爛後,還是要自己清,也請勿使用燙傷藥膏),若一週後仍有壞死組織或膿瘍或臭味,則建議再進手術房清創一次。若已是乾淨傷口,則可以使用濕潤敷料,如gel、泡棉、藻酸鹽敷料、aquacel等。若是在護理之家照顧,則建議使用傳統的濕紗布填塞會比較方便。

後記(以下為murmur,可不用看):

這本來是一件順利,沒有delay,符合所有治療壓瘡原則的成功案例。但是健保局卻認為:

1.手術不需做到fasciotomy,只要清到表皮即可,且不可清到筋膜及肌肉或骨頭(48003C指淺部創傷處理Wound treatment,如表淺皮膚縫合,616點,不包括肌肉、神經、肌腱、骨膜之處理)
   -審查委員將fasciotomy刪掉,改為48003C淺部創傷處理,理由只是因為此手術是以局部麻醉施行,改48003支付。但這類患者就是因年紀大、意識不清,不適合全身麻醉,為避免危險,才採取局部麻醉,若真的全身麻醉,就必須準備ICU了。
2.換藥只能以傳統方式換藥(48011C,小換藥,10公分以下,47點,消毒後,以敷料覆蓋),不能用國際標準的濕潤紗布填塞方式。
   -審查委員將所有的48008C填塞排膿換藥改為48011C小換藥。理由為已接受debridement,故改48011C支付。但這類髒的傷口,清完仍然不可能是乾淨的啊。
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圖6. 健保核刪項目,還好點數沒有被放大100倍
   所以,這兩天假日,我便在這兒打申覆(為了怕審查委員看不懂英文,我還儘量寫成中文),且越寫越氣,想說審查委員會不會是內科醫師,或從來沒有換過藥,真的想說:『委員,若您願意具名公開對此核刪負責,我也就願意被核刪。』
   至於最後,申覆的理由,我用word洋洋灑灑打了4頁,包括文獻。但是,我想就如去年南區健保局對於fasciectomy手術碼的大屠殺一樣,應該是要不回來了。































16 則留言:

  1. 醫師您好,想請問我的剖腹產傷口已十個月,本來傷口不錯,但後來因為癢去抓,產生了紅色肥厚結締組織,請問這個肥厚結締組織仍可消去嗎? 我讀了您的文章後,有試著去按壓,發現按壓後這個凸起的疤會變成白色的(失去血色),不按壓時又變回紅色, 請問我擦美德凝膠比較好, 或是康霸呢? 謝謝

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    1. 疤痕會癢,表示正在長疤痕,和抓不一定有關
      最快的方法應該是疤痕內注射類固醇,並配合矽膠片
      至於美德和康霸都是同類屬於洋蔥配方的除疤產品,
      比較容易產生過敏,導致癢,若無此現象,不反對使用

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  2. 傷口大師您好,想請教一下,我有年輕時釘在耳珠的耳環孔,一邊耳朵有三個。現在人長大了事業發展也順利,男孩子不想人家問然後要回想自己青春時的反叛歲月,有什麼方法可以把這三個耳環孔看上去比較不明顯甚至消失呢?先感謝您的耐心回覆!

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    1. 抱歉,這我不會
      可問問整形外科醫師 能否切掉再縫合起來

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  3. 醫師您好,請問以上個案每次清洗傷口時,是用生理鹽水或是消毒藥水?謝謝

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    1. 標準是使用生理食鹽水,
      若在家裡,也可使用飲水機的飲用水清洗

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    2. 謝謝醫師解答,再想請問何時才用消毒藥水?
      另外,基於甚麼條件選擇不同消毒藥水如雙氧水/碘呢?

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    3. 優碘以及其他所有各式的消毒藥水只適合用於急性傷口,及侵入性治療(如打針)的消毒
      各種慢性傷口,如壓瘡,在20幾年前美國就早已規定禁止使用優碘或其他殺菌劑
      參考: Clinical Practice Guideline No. 15: Treatment of Pressure Ulcers. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services; 1994. (p50)

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  4. 游醫師您好, 請問我仍在哺乳, 注射類固醇是否會影響哺乳? 注射類固醇後疤痕即會消下去嗎? 已產生之結締組織會消除嗎? 若我體質易致癢, 是否不適合使用美德凝膠? 若貼3M免縫膠帶對我有幫助嗎? 謝謝您

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    1. 類固醇疤痕內注射,只有作用在局部,不會被全身吸收,且每次劑量不大,約0.1CC,其會導致疤痕萎縮,但必須要重複施打多次。
      若體質容易過敏,建議可以使用矽膠片或矽膠凝膠
      3M steri-strip只用於開刀後,預防疤痕變寬,對於突起性疤痕完全沒用。

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  5. 游醫師您好:

    家母的壓瘡位於薦部,首次發現於106/10/10,迄今已半年有餘,整型外科醫師曾做過兩次清創手術
    106/11/22第一次清創手術,將壞死組織清除,露出約3*4公分的傷口,約屬三度壓瘡(可看到黃白色的脂肪層),無潛行性傷口,並開立燙傷藥膏(康膚),囑咐每日在家換兩次藥,隨後傷口逐漸縮小
    107/03/13整型外科回診,醫師說傷口表層雖癒合,但傷口內部組織生長較慢,形成一個腔室,於是安排107/03/21執行第二次清創手術,將表層切開,形成一個約2*3公分的傷口,仍可看到黃白色的脂肪層,後續換藥照舊
    107/03/22因膽管阻塞住院治療,病房護理站針對此傷口的治療,前6天採取"紗布浸泡優碘"後,塞入傷口,理由是藉由紗布吸取壞死組織液。後3天認為組織液已減少,因此改為"紗布浸泡生理食鹽水"後,塞入傷口。此方式根本排除燙傷藥膏(康膚)
    107/04/03整型外科回診,因原看診醫師停診,遂掛另一位整型外科醫師,該醫師的治療方式與原醫師相同

    由於您在文內提及"潛行性傷口的標準治療方法,.....。接著採取濕潤療法,.......,也請勿使用燙傷藥膏",此與病房護理站的治療方式類似
    我的問題如下:
    1. 燙傷藥膏是否會抑制傷口內部組織生長?
    2. 若已是乾淨傷口(病房護理站的看法),考量方便性,是否可使用傳統的濕紗布填塞方法?如可,一天要換幾次紗布?
    3. 若無膿瘍或臭味,是否表示傷口乾淨?
    4. 若採用濕紗布填塞方法時,發現膿瘍或臭味,該如何處理?

    感謝您!

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    1. 1. 理論上會,但臨床上沒有影響,重點是藥膏要塗夠厚
      2.可以用濕紗布填塞,早晚各一次,此為全世界護理界共通的換藥方法,但要家屬學這種換藥法不容易,故台灣的醫師都會建議改使用燙傷藥膏
      3.是
      4. 要看有無壞死組織需要被清創,或者傷口有無被尿或糞便污染

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    2. 感謝您的回覆!

      家母的壓瘡傷口位於薦椎左側5公分。今早,幫家母換"紗布+生理食鹽水",拍了些照片,煩勞您過目,及煩請您開示後續處置方向。
      照片01:目前傷口的大小尺寸,深度約1.3公分,在1點鐘方向有個潛行性傷口約1公分。
      照片02:抽出紗布(勤達,8PLY,2"*2",使用半片),在日光燈下該滲液呈淺淡的黃綠色
      照片03:借助LED手電筒照射,該傷口深部狀況(無法拍到潛行性傷口)

      再次請問
      1. 照片02中紗布上的滲液顏色,是否表示傷口內(深部及潛行性)仍有Slough?
      2. 照片01中傷口的大小尺寸已逐漸縮小(對照於107/03/21清創後的2*3公分傷口),然深度似無顯著改變。這是否因Slough之故?
      3. 配合照片03的現況,現階段適用何種方法,紗布+生理食鹽水?燙傷藥膏?或濕潤敷料?
      4. 如果傷口深部及潛行性部位恢復較慢,表皮及真皮生長較快,傷口恐又形成腔室,依據前次經驗,恐又得進開刀房將傷口切開。整型外科醫師說塞紗布,減緩表皮及真皮的生長速度。您的建議為何?
      5. 看到您部落格中的"薦部壓瘡並潛行性傷口於3個月癒合的標準方法(非常心動啊!)",家母的傷口現況是否適用濕潤敷料?提昇傷口癒合速度。若是,可否請您建議適用的敷料。

      抱歉提了數個問題,佔用您的時間。函中相關照片另寄,感謝您的視病猶親!

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    3. 抱歉,一直沒有收到來信及照片(垃圾信中也找過)
      可否再寄到 woundmaster@gmail.com
      謝謝

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  6. 醫師你好,想請問優碘藥膏及燙傷藥膏會在什麼時機用到? 優碘及生理食鹽水混合濕敷呢? 謝謝

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    1. 1. 優碘藥膏級燙傷藥膏一般於表淺傷口或感染性傷口會用到
      2. 優碘及生理食鹽水濕紗布混合填塞效果和生理食鹽水濕紗布填塞效果一樣,但過敏,色素沈澱等副作用較多,常用於較深層或較髒的傷口,其又分為wet to dry及wet to wet。可參考: https://woundmaster.blogspot.tw/2010/03/blog-post_30.html

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