2017年10月8日 星期日

糖尿病足部傷口的定性評估方法。SVS WIFI Classification

安南醫院 高壓氧中心 游朝慶醫師

   因為在血管介入領域常用的周邊動脈阻塞程度評估The Fontaine and Rutherford classifications1,2,其並無法用來評估糖尿病患者的血管病變,如其常用的『危急性肢體缺血』(critical limb ischemia;. CLI)3這名詞為周邊動脈疾病(peripheral artery disease; PAD)的一種嚴重臨床表現,然而在有神經病變的糖尿病患者卻無法感受到這種肢體疼痛。故Fontaine and Rutherford classifications早已明訂其並不能用來評估糖尿病患者,且此方法也只能評估缺血ischemic狀態,沒有描述到傷口狀況及感染程度。而常用的 Wagner system沒有描述到動脈阻塞的嚴重程度,以及由感染導致的組織壞疽。而德州大學分類系統The University of Texas system 並沒有將動脈阻塞以及感染做更進一步的分級4

    因此在2014年,美國血管外科學會(The Society for Vascular Surgery)的下肢臨床指引委員會 (Lower Extremity Guidelines Committee),將傷口Wound,血循Ischemia及足部感染Foot Infection (WIfi)這三項容易導致截肢的因素各分為四級(用0-3四個分數評分),稱為SVS危及下肢分類系統SVS Lower Extremity Threatened Limb Classification,簡稱WIFI Classification5。,

表1.W: Wound/clinical category

Grade

Ulcer

Gangrene

0

No ulcer,. Ischemic rest pain,可以有休息疼痛但沒有傷口

No gangrene無壞疽

1

Small, shallow ulcer(s) on distal leg or foot; no exposed bone, unless limited to distal phalanx輕微組織缺損< 5 cm2,無骨頭露出除非在指頭末端

No gangrene無壞疽

2

Deeper ulcer with exposed bone, joint or tendon; generally not involving the heel; shallow heel ulcer, without calcaneal involvement傷口 5-10 cm2深及骨頭、關節及韌帶,但不含腳傷口或跟骨

Gangrenous changes limited to digits指頭有壞疽

3

Extensive, deep ulcer involving forefoot and/or midfoot; deep, full thickness heel ulcer ± calcaneal involvement大且深的傷口> 10 cm2 ,侵犯前足或中足,整層皮膚壞死,可深及跟骨

Extensive gangrene involving forefoot and /or midfoot; full thickness heel necrosis ± calcaneal involvement,前足或中足廣泛壞疽,整層皮膚壞死,可深及跟骨

表2.I: Ischemia

Grade

ABI

Ankle systolic pressure

TP, TcPO2

0

≥0.80

>100 mm Hg

≥60 mm Hg

1

0.6-0.79

70-100 mm Hg

40-59 mm Hg

2

0.4-0.59

50-70 mm Hg

30-39 mm Hg

3

≤0.39

<50 mm Hg

<30 mm Hg

若ABI>1.3,則改評估TP, toe pressure腳趾血壓或TcPO2, transcutaneous oximetry.Measure

若患者有糖尿病,則需追加評估TP腳趾血壓

若有動脈硬化,則需評估TcPO2, SPP, skin perfusion pressure;, or PVR , pulse volume recording

若ABI和TP結果不一樣,則以TP優先

表3. fI: foot Infection:

SVS採用Infectious Diseases Society of America (IDSA) 及International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation (PEDIS) classifications of diabetic foot infection的感染分級方法6

Clinical manifestation of infection

SVS

IDSA/PEDIS infection severity

No symptoms or signs of infection無感染

0

Uninfected

Infection present, as defined by the presence of at least 2 of the following items:至少有下列兩種以上
• Local swelling or induration腫
• Erythema >0.5 to ≤2 cm around the ulcer紅

• Local tenderness or pain痛

• Local warmth熱
• Purulent discharge髒的滲液 (thick, opaque to white, or sanguineous secretion)
_________________________________________________________
只有表皮的局部發炎

1

Mild

Local infection (as described above) with erythema紅 >2 cm, or involving structures deeper than skin and subcutaneous tissues筋骨處有膿或發炎但無全身症狀 (eg, abscess, osteomyelitis, septic arthritis, fasciitis), and
No systemic inflammatory response signs (as described below)

2

Moderate

Local infection (as described above) with the signs of SIRS, as manifested by two or more of the following: 除了局部感染還有全身SIRS症狀如
• Temperature >38° or <36°C發燒
• Heart rate >90 beats/min心跳快
• Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32 mm Hg喘

• White blood cell count >12,000 or <4000 cu/mm or 10% immature (band) forms白血球高

3

Severe

這WIFI分類評分下來可得到3種分數,可用來作為評估一年內的截肢率以及是否需要做血管介入(如表4),

表4. a表一年內的截肢風險, b表需血管介入的急迫性

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遺憾的是,這方法的評分並非是將三種分數相加,而是要查表,如下表,並因而將之分為四期,個人認為雖然看起來專業一點,但是和德州大學系統一樣,不好記,也不好分期。

表5. 分期

Risk of amputation

Proposed clinical stages

WIfI spectrum score (W,I, fI)

Very low

Stage 1

000, 001, 010, 011, 100, 101, 110

Low

Stage 2

002, 011, 020, 021, 030, 102, 111, 120, 200, 201

Moderate

Stage 3

003, 021, 022, 031, 032, 103, 112, 121, 130, 131, 202, 210, 211, 220, 300, 301

High

Stage 4

013, 023, 033, 113, 122, 123, 132, 133, 203, 212, 213, 221, 222, 223, 230, 231, 232, 233, 302, 303, 310, 320, 330, 321, 323, 331, 332, 333

若沒有下面這種工具(圖1),,實在不好記憶,好在隨著智慧手機app的普及,SVS也推出了app在google play商店打入SVS iPG,這app裡面就有Wifi classification System 計算工具(圖2),,但終究,這只是一個定性的評分工具,並不是定量的評分工具,只是想要用這複雜的系統取代目前全世界通用,簡單好用的Wagner系統,但同樣都能達到預測截肢率。不過這套系統畢竟是美國血管外科學會所推的,對於血管的評估方式很是專精,值得參考。

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圖1.WIFI速查工具

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圖2. Wifi classification System計算工具App


1. Fontaine R, Kim M, Kieny R. Surgical treatment of peripheral circulation disorders. Hely Chir Acta. 1954;21(5–6):499-533.

2. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517–38.

3. Jamieson C. The definition of critical ischaemia of a limb. Br J Surg 1982; 69(suppl): S1

4. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classifications systems. Diabetes Care. 2001;24(1):84-8.

5. Mills JL, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220034.e1-2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521413015152#

6.糖尿病足部傷口的定性評估方法。PEDIS分類 供研究之用的糖尿病足部傷口的分類方法,及IDSA-IWGDF的感染分類系統

http://woundmaster.blogspot.tw/2011/12/pedis.html

2017年9月6日 星期三

高壓氧治療糖尿病足部傷口的臨床指引---根據實證醫學,by美國海底暨高壓氧醫學會

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    不過既然Cochrane實證醫學已經到高壓氧門口踢館了,美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引(CPG)監督委員會還是要來個神救援,於同年2015年5月馬上發表另一篇實證醫學報告1,其將原本Cochrane收集的9篇RCT study中(少了Khandelwal 2013),將沒依Wagner分組的trial剔除,剩5個trial(Doctor 1992, Faglia 1996, Abidia 2003, Duzgun 2008, and Löndahl 2010)2-6來分析,其中共有313個 participants,並增加5個觀察型研究(Oriani 1990, Zamboni 1997, Faglia 1998, Kalani 2001 and Margolis 2013)。

    從這資料庫中美國海底暨高壓氧醫學會根據PICO模式,形成四個問題:

1.對於糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

2.對於Wagner Grade ≤ 2,超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

3.對於Wagner Grade ≥ 3 ,超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

4.對於Wagner Grade ≥ 3 ,剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口(如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等),緊急術後高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

    至於評估指標,則有大截肢(AK,BK)、小截肢(腳趾或腳掌截肢)、持續感染超過1年未癒合等四項指標。

結果如下:

1. 對於糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效(以大截肢及超過1年未癒合為指標)

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表1.在大截肢患者中,有做HBO是沒做HBO的0.23倍(有效)

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表2. 做HBO發生超過1年未癒合的機率是沒做HBO的0.48倍(有效)

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表3. 在小截肢患者中,有做HBO是沒做HBO的0.72倍 (無效)

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表4.做HBO患者中,發生小截肢的機率是沒做HBO的0.96倍 (無效)

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表5. 做HBO患者中,發生持續感染的機率是沒做HBO的0.37倍(有效)

   在這第一個問題,對於糖尿病足部傷口,整體而言,高壓氧除了對預防小截肢無效外,對於促進傷口完全癒合及防止大截肢都有幫忙,這句話是可以打臉前一篇Cochrane實證醫學的結論,但為何會有這樣的不同結論呢?重點在於取樣對象的不同,美國海底暨高壓氧醫學會早在10年前就知道高壓氧對於動脈循環正常的Wagner≤ 2族群無效,故他挑的5篇研究Wagner I-II:WagnerIII:Wagner IV人數為67:137:106,故意剔除掉的5篇研究大都研究對象為Wagner I-II,當把無效的個案減少後,結果就能達到顯著意義了


2. 對於Wagner Grade ≤ 2,超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

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表6. 對於Wagner Grade ≤ 2,在大截肢患者中,有做HBO和沒做HBO的比例相同 (無效)

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表7. 對於Wagner Grade ≤ 2,在小截肢患者中,有做HBO是沒做HBO的0.15倍(無效)

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表8. 對於Wagner Grade ≤ 2,在治療超過1年未癒合患者中,有做HBO是沒做HBO的0.003倍 (有效)

   在這第二個問題,對於糖尿病足部傷口,雖然表8說HBO對癒合有幫助,但只有1個研究,個案數太少。


3. 對於Wagner Grade ≥ 3 ,超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

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表9. 對於Wagner Grade ≥ 3,在大截肢患者中,有做HBO是沒做HBO的0.014倍(有效)

    在Duzgun研究中,17個大截肢個案全都屬於Wagner IV。

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表10. 對於Wagner Grade ≥ 3,在治療超過1年未癒合患者中,有做HBO是沒做HBO的0.006倍(有效)

   在Duzgun研究中,6(100%)個癒合個案為Wagner II,13(68%)個癒合個案為Wagner III,14(56%)個癒合個案為Wagner IV,全都為有做HBO。這個題目我認為應該為說針對Wagner IV血循不好的傷口,高壓氧有效。


4. 對於Wagner Grade ≥ 3 ,剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口(如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等),緊急術後高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?

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表11.做HBO發生大截肢的機率是沒做HBO的0.25倍(有效)

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表12. 做HBO發生小截肢的機率是沒做HBO的1.82倍(無效)

   根據Faglia的研究,大截肢多發生在Wagner IV(2/22:11/20),且HBO組較少,但在Wagner III,HBO組反而有一個大截肢(1/4),對照組沒有(0/8),所以結論和問題3一樣,針對Wagner IV血循不好的傷口,高壓氧有效。但我覺得這一題應著重在持續感染的指標,只是沒有足夠的證據。

所以美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引最後的結論為下列3點:

1. 對於Wagner Grade 2的糖尿病足部傷口,不建議使用高壓氧(very low, conditional)

2. .對於Wagner Grade 3 ,超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口,高壓氧合併標準治療可避免大截肢並可促進傷口完全癒合(moderate, conditional)

3. 對於Wagner Grade 3 ,剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口(如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等),緊急術後高壓氧合併標準治療可避免大截肢並可促進傷口完全癒合(moderate, conditional)

    講白話就是,高壓氧對Wagner ≤ 2無效,對於Wagner Grade ≥ 3 雖可改善大截肢以及促進癒合,但卻會增加小截肢率。後面這句話另一個意義請看我整理Faglia3的資料如下:


HBO

Non-HBO

n

35

33

Major amputation

3

11

Minor amputaion

21

12

 看來高壓氧對截肢率的關係應該是,只能將大截肢改善為小截肢,但原本該小截肢的患者,還是要小截肢。

 

   總算UHMS真及時來了場神救援,或許有些人會吐槽說,這是在玩統計的遊戲。然而真相只有一個,那就是高壓氧可以改善感染及缺血,故對於有感染的Wagner III及血循不好的Wagner IV會有效,然而血循真的太差(Wagner V或in-chamber TcPO2<200mmHg),仍需要血管介入治療,至於血循沒問題的Wagner I-II,其傷口不癒合的真正原因為神經病變,傷口大都位於會踩到地的前足腳底(蹠骨頭metatarsal head),患者每天用力踩傷口,根本就不會痛,而傷口每天被踩,就根本不可能會癒合,故治療重點在於off-loading,任何想得到的方法,只要能讓患者不要去踩到傷口(如打石膏、將腿打斷、插管送ICU、把病人氣到中風躺床、穿鋼鐵人裝、將患者送去外太空等等),只要一個月,不需任何治療,或特殊敷料,傷口自然就會癒合,靠的不是高壓氧、不是藥物、不是醫師,而是患者的決心以及適當的減壓輔具。

1. Huang ET, Mansouri J, Murad MH, A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. Undersea Hyperb Med. 2015 May-Jun;42(3):205-47.

2. Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992;38:112-4

3. Faglia E, Favales F, Aldeghi A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care1996;19(12):1338-43.

4. Abidia A, Laden G, Kuhan G. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2003;25:513-8.

5. Duzgun AP, Satir HZ, Ozozan O, Saylam B, Kulah B, Coskun F. Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers. Journal of Foot and Ankle Surgery 2008; 47(6):515–9.

6. Löndahl M, Nilsson A, Katzman P, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy as adjunctive treatment of chronic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2010;33(5): 998–1003.

(後註:此篇為高壓氧專業人士的學術探討,不適合一般民眾閱讀)

2017年9月4日 星期一

美國海底暨高壓氧醫學會認定高壓氧治療之適應症

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    關於美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)於1999年所定的高壓氧治療之12項適應症已在前一篇出現,就不解釋,下面所講的是與2008年及2013年版本的不同,隨著醫學證據的增加,多了哪些適應症?

    首先,2008年12版為13項適應症1,多了一項Intracranial Abscess 顱內膿瘍,並將以往容易被翻譯錯誤的Enhancement of Healing In Selected Problem Wounds某些問題傷口,改標題為Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題,然後將『某些問題傷口』項目列為這標題的子項目,表示有動脈血液灌流問題的問題傷口。儘管如此,各醫學中心還是翻譯成『特殊傷口癒合不良。糖尿病足潰瘍、血液循環不良導致的傷口、褥瘡。』2,3

    在『動脈血液灌流問題』下並且又多了另一個子項目:『 Central Retinal Artery Occlusion,中心視網膜動脈梗塞』,聽不懂吧,其實這就是所謂的眼中風,常見坊間醫美幫患者於山根注射玻尿酸或微晶瓷來隆鼻,一不小心將藥物打入血管內,就馬上眼睛看不見,無法回復,就又是一場醫療糾紛,此外一些高血壓、糖尿病患者也容易產生。屬於眼科急症。所以,這版本等於共增加了兩個適應症。

    相信很多聰明的台灣人會很快聯想到『Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題』是否就代表所有的缺血性疾病,包括中風、心臟血管疾病等都可以用高壓氧來治療,但,朕沒給的,你不能要!美國人並沒有那麼聰明,他沒寫的,就是沒有。沒有中風、沒有心臟病。結束。

    最後, 2013年第13版為14項適應症(如下表)4,5,和前一版相比,只多了一項Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss突發性耳聾,這項目也是最近台灣這幾年來高壓氧常見的治療疾病項目。所以只要看各高壓氧中心公告的適應症有無14項,或有無突發性耳聾項目或顱內膿瘍,就可知道其有沒有認真更新到最新版。

1. Air or Gas Embolism氣體栓塞

2. Carbon Monoxide Poisoning一氧化碳中毒或合併氰化物中毒

3. Clostridial Myositis and Myonecrosis (Gas Gangrene) 氣壞疽及厭氧性細菌感染

4. Crush Injury, Compartment Syndrome and Other Acute Traumatic Ischemias壓碎傷、腔室症候群、急性外傷性缺血

5. Decompression Sickness減壓症或潛水夫症

6. Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題(2008)

    • Central Retinal Artery Occlusion中心視網膜動脈梗塞(眼中風)(2008)
    • Enhancement of Healing In Selected Problem Wounds 某些問題傷口

7. Severe Anemia大量失血和貧血

8. Intracranial Abscess 顱內膿瘍(2008)

9. Necrotizing Soft Tissue Infections壞死性軟組織感染

10. Osteomyelitis (Refractory) 復發性骨髓炎

11. Delayed Radiation Injury (Soft Tissue and Bony Necrosis) 放射性組織傷害

12. Compromised Grafts and Flaps困難癒合的皮膚及皮辦移植

13. Acute Thermal Burn Injury 急性燒灼傷

14. Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss (New! approved on October 8, 2011 by the UHMS Board of Directors) 突發性耳聾(2013)

表1. 美國高壓暨海底醫學會(UHMS)的高壓氧治療委員會於2013年修訂出版第13版最新的高壓氧適應證4,5


    至於台灣的健保給付項目呢:以上表而言,只有第6,7,8,12,14項沒有給付,其餘8項都有健保給付,其中燒燙傷、復發性骨髓炎及肢體壓傷伴有創傷性缺血(33呎-90分)需事前申請經核准後才能健保給付6

    最後,希望的是我們自己的海底暨高壓醫學會能不能於學會網站上發表屬於我們自己版本的適應症,或者能幫我們隨時更新美國高壓暨海底醫學會(UHMS)發佈的最新資訊,並統一翻譯字句,避免『某些問題傷口』事件又被擴大解釋。

1. Gesell L.B., editor. Hyperbaric Oxygen Therapy Indications. 12th ed. Undersea and Hyperbaric Medical Society; Durham, NC: 2008

2. 三軍總醫院海底暨高壓氧醫學部, http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/hbo/contents/cure.htm (2008)
3. 國立陽明大學附設醫院http://www.ymuh.ym.edu.tw/index.php/departments/health-care/internal/pleural/service.html (2008)

4. https://www.uhms.org/images/indications/UHMS_HBO2_Indications_13th_Ed._Front_Matter__References.pdf

5. https://www.uhms.org/resources/hbo-indications.html

6. https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=58ED9C8D8417D00B&topn=D39E2B72B0BDFA15

(後註:此篇為高壓氧專業人士的學術探討,不適合一般民眾閱讀)

2017年9月3日 星期日

美國高壓氧醫學會從來就沒將『糖尿病足部傷口』列為高壓氧治療適應症

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    看完上一篇『高壓氧對於糖尿病足部傷口無效』後,有沒有崩潰了好久,好吧,就讓我們看看人家美國海底暨高壓氧醫學會((Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS)怎麼說,台灣大多的高壓氧中心大都採用其發表的適應症1-10,UHMS自1999來共有3種版本(1999年版,2008年版,2013年版),我剛學習高壓氧時是1999年版11的,如下表1,此表是衛生福利部臺中醫院編的1,共有12項,很多人應該看到了,明明適應症中就有傷口癒合不良(紅字,灑花),有些版本翻成困難傷口2或慢性傷口,後面還附註(糖尿病足潰瘍、褥瘡、血管病變傷口等)3
1.減壓症(Decompression Sickness)
2.空氣栓塞症(Air or Gas Embolism)
3.氣體中毒(一氧化碳、硫化氫、氰化物中毒、煙吸入等)
4.氣壞疽及厭氧性細菌感染(Gas Gangrene;Clostridial Myonecrosis)
5.壞死性軟組織感染及混和性細菌感染(Necrotizing Soft Tissue Infections-Subcutaneous Tissue ,Muscle,Fascia)
6.傷口癒合不良 (Enhancement of Healing in Selected Problem Wounds)
7.慢性復發性骨髓炎(Refractory Osteomyelitis0
8.放射性阻織壞死(放射性骨壞死、放射性膀胱炎、放射性大腸炎)(Radiation Tissue Damage;osteoradionecrosis)
9.大量出血及貧血(Excepitonal Blood Loss;Anemia)
10.輾壓傷與間隔壓迫症候群及其他急性創傷性缺血(Crushlnjury,compartment Syndrome,and Other)
11.危急性皮膚及皮瓣移植(Skin Graft and Flaps;comprpmised)
12.燒燙傷(thermal Burns)

表1. Undersea and Hyperbaric Medical Society 1999年認定高壓氧治療之適應症1,11
    但等等,先別高潮,美國海底及高壓氧醫學會從來就沒說糖尿病足部傷口是高壓氧治療適應症,人家說的是Enhancement of Healing in Selected Problem Wounds,可促進某些問題傷口癒合,至於是哪些問題傷口就需再點進去看12(此網站為現在最新的規定,但講的是同樣的事),根據2003年美國海底暨高壓氧委員會當時的報告也可以知道13,這句話指的是有血管病變或有深層感染的糖尿病足部傷口,也就是說要Wagner 3-5等級的糖尿病足部傷口,並且要先用TcPO2來測量傷口處的微循環,而嚴重的血管病變需先接受血管的介入治療,感染的傷口也需接受清創手術治療。至於壓瘡及靜脈性潰瘍需要其他的治療,並不是高壓氧的適應症。所以習慣只看中文翻譯的高壓氧技術員現在可以二度崩潰了。◢▆▅▄▃ 崩╰(〒皿〒)╯潰 ▃▄▅▆◣ 
    或許還有人不甘心,不是說2003年美國健保局MediCare 還將高壓氧氣治療糖尿病足潰瘍列入保險給付項目嗎,但是請再繼續看下去,人家保險是有限制的,需先接受30天以上標準治療,包括血循評估及清創手術無效,以及限制需Wagner 3或3以上才可以給付,且若高壓氧治療1個月仍無改善,就不再給付14,(持續崩潰中)。
    原來,這一切都是一場誤會。
(後註:此篇為高壓氧專業人士的學術探討,不適合一般民眾閱讀)


1. 台灣高壓氧治療適應症 - 衛生福利部臺中醫院, https://www.google.com.tw/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwic-rj_zIjWAhUJNrwKHZkNCYYQFghOMAY&url=http%3A%2F%2Fwww.taic.mohw.gov.tw%2Fpublic%2Fufile%2F64875ddfdd48415991633b8a39de78dd.doc&usg=AFQjCNHIbXaRVncSY1GgnD3iUHYgCZ4Uhg(1999)
2. 高壓氧治療的適應症 - 孫一峰醫師 - blogger http://sunifeng.blogspot.tw/2015/07/blog-post_92.html (2008)
3. 三軍總醫院海底暨高壓氧醫學部, http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/hbo/contents/cure.htm (2008)
4. 國立陽明大學附設醫院http://www.ymuh.ym.edu.tw/index.php/departments/health-care/internal/pleural/service.html (2008)
5. 高壓氧治療的適應症, http://blog.udn.com/drcmc12/15489606 (2013)
6. 國軍桃園總醫院-高壓氧治療中心,http://www.aftygh.gov.tw/804HBOT/web/about01.htm (2013)
7. 高壓氧治療的原理與適應症 - 國軍高雄總醫院左營分院, http://806.mnd.gov.tw/index.php?page=health_a&Q_ID=203 (2013)
8. 高壓氧治療的適應症- Magic 小蔡咚咚醫師之隨緣手札- udn部落格 http://blog.udn.com/drcmc12/15489606 (2013)
9. 高壓氧治療適應症– 整形外科黃書鴻 https://dochuang.blog/2017/07/08/%E9%AB%98%E5%A3%93%E6%B0%A7%E6%B2%BB%E7%99%82%E9%81%A9%E6%87%89%E7%97%87/ (2013)
10. 高壓氧治療 - 振興醫院 http://www.chgh.org.tw/surgical/dust_exp_4.html (2013)
11. Jain KK, editor. Textbook of Hyperbaric Medicine. Seattle: Hogrefe and Huber Publishers; 1999
12. https://www.uhms.org/resources/hbo-indications.html
13. Enhancement of Healing in Selected Problem Wounds(2003) https://www.bayareahyperbarics.com/wp-content/uploads/2017/02/uhms-healing-in-problem-wounds-.pdf
14. Schaum KD, Hyperbaric oxygen therapy 2003 Medicare coverage decision. Adv Skin Wound Care. 2003 Sep-Oct; 16(5):244.

2017年9月2日 星期六

高壓氧對於糖尿病足部傷口無效

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師
    就在2016年3月,加拿大多倫多中心醫院高壓氧中心的Ludwik Fedorko醫師於SCI IF高達11.9分的Diabetes Care期刊上發表一篇論文,題目就叫做『其實高壓氧無法減少糖尿病足部困難癒合傷口的截肢率』1,這種文章一出來,當然馬上就遭受到許多高壓氧大老們的撻伐,然而這篇研究,卻是歷史上,針對高壓氧及糖尿病傷口研究方面,第3篇採取雙盲、隨機分配、以安慰劑為對照的前瞻性臨床研究(前兩篇為Abidia9及Löndahl11的研究),在實證醫學證據等級方面是屬於Level I最高的等級,Fedorko醫師將單一中心107名至少已4個禮拜無法癒合的糖尿病足部傷口(Wagner grade 2–4)患者,隨機分為兩組,高壓氧治療組為將患者於單人艙(範美的高壓氧艙,和我們安南醫院高壓氧中心是同樣的機器)中,以純氧加壓至2.4大氣壓,每30分鐘間隔改切換為吸空氣(以空氣面罩吸27%氧)5分鐘(這步驟稱為air break),之後再回到吸純氧,以預防造成氧中毒,如此治療90分鐘,這種治療表其實是高壓氧界40年來一直沿用針對傷口所特別設計的治療表,也被美國海軍採用並編號為US Navy treatment Table 92,3,如此一禮拜治療5次,連續治療6個禮拜(30次),對照組則是吸入1.25大氣壓的空氣(sham treatment),而整個研究只有高壓氧技術員知道患者接受何種治療,患者及研究者都不知患者接受何種治療,故為雙盲,其兩組的Wagner分類(如表1)、傷口大小、疾病等都差不多,研究結果,在12禮拜時,傷口癒合率兩組差不多,完全癒合的:HBO有10名,對照組有12名,也無統計學上意義,截肢率方面,只有對照組有一名截掉腳指頭,也同樣無統計學上意義。
Wagner grade
HBO治療組
Sham(安慰劑對照組)
1
0
0
2
23
23
3
22
29
4
4
2
5
0
0

表1. HBO治療組和對照組的Wagner等級分布1
    Fedorko在討論中並且提到在2013年Margolis曾做過的一個回顧性大規模的研究4,793個患者接受高壓氧治療,5,466個對照組接受標準治療,結果發現,高壓氧組有較高的截肢率以及較低的癒合率。這篇也同樣發表在Diabetes Care期刊,當然這種從健保資料庫撈到的資料,要很小心閱讀,如健保同意做高壓氧的患者往往都會比較嚴重,當然預後就會比對照組還差,就好比統計上加護病房患者的死亡率會比普通病房還高,但不能解釋為加護病房的照顧比較差。
    Fedorko又提到說到直到目前的研究,也都無法證實高壓氧能夠降低糖尿病足傷口的截肢率5,6。但這句話怎麼跟高壓氧學會上許多前輩講的不一樣,於是我便去找了Cochrane實證醫學上的報告,找到最新的為2015年2月的報告15,這報告收集了從1992到2014年的所有RCT 研究(隨機分派臨床試驗),一共有十篇5-14,共有531個個案。不解釋,就直接跳到結論:
  •      HBO在短期內(6禮拜)可加速傷口癒合(減少傷口面積及完全癒合),但長期而言(18週、半年及1年)沒有幫助。
  •      HBO不會改善小截肢率,但也無法證實可降低大截肢率(major amputations)
進一步資料如下:
Healing rate (完全癒合):
  • At 6 weeks (5 trials; n=205);相對危險性Risk ratio (RR) [95% CI]: 2.35 [1.19, 4.62]
(這排以下的95%信賴區間[95% CI]都包括了1,表示無統計學上的意義)
  • At 6 months (2 trials; n=112); RR [95% CI]: 1.70 [0.90, 3.20]
  • At 1 year (3 trials; n=212); RR [95% CI]: 9.53 [0.44, 207.76]
Proportion of patients requiring major amputation:
  • (5 trials; n=309); RR [95% CI]: 0.36 [0.11, 1.18]
Minor amputation
  • (4 trials; n=242); RR [95% CI]: 0.76 [0.19, 3.10])
Significant wound size reduction in ulcers(傷口縮小比例
  • (2 trials; n=63) 兩個禮拜內,HBO組有明顯改善,但4週後,兩組間無差異

怎麼辦,Fedorko醫師說的竟然會是真的。他一定是被保險公司收買了(此研究由『安大略省健康與長期照護局的不指定用途研究補助款』贊助),而這結果叫高壓氧醫師怎麼混下去。
欲知結局,
--- 請期待下一篇,來自美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)的神救援。

(注意:此篇為高壓氧專業人士的學術探討,並不適合一般民眾閱讀)


1. Fedorko L, Bowen JM, Jones W, Hyperbaric oxygen therapy does not reduce indications for amputation in patients with diabetes with nonhealing ulcers of the lower limb: a prospective, double-blind, randomized controlled clinical trial. Diabetes Care 2016;39: 392–399
2. Clarke D. USN Treatment Table 9. Diving Hyperb Med. 2017 Mar;47(1):65.
3. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperbaric_treatment_schedules#US_Navy_Treatment_Table_9
4. Margolis DJ, Gupta J, Hoffstad O, et al. Lack of effectiveness of hyperbaric oxygen therapy for the treatment of diabetic foot ulcer and the prevention of amputation: a cohort study. Diabetes Care 2013;36:1961–1966
5. Faglia E, Favales F, Aldeghi A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care1996;19(12):1338-43.
6. Duzgun AP, Satir HZ, Ozozan O, Saylam B, Kulah B, Coskun F. Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers. Journal of Foot and Ankle Surgery 2008; 47(6):515–9.
7. Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992;38:112-4
8. Lin TF, Chen SB, Niu KC. The vascular effects of hyperbaric oxygen therapy in treatment of early diabetic foot. Undersea and Hyperbaric Medicine 2001;28(Suppl):67.
9. Abidia A, Laden G, Kuhan G. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2003;25:513-8.
10. Kessler L, Bilbault P, Ortéga F, Grasso C, Passemard R, Stephan D, et al. Hyperbaric oxygen accelerates the healing rate of nonischemic chronic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2003;26:2378–82.
11. Löndahl M, Nilsson A, Katzman P, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy as adjunctive treatment of chronic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2010;33(5): 998–1003.
12. Kaur S, Pawar M, Banerjee N, Garg R. Evaluation of the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the management of chronic nonhealing ulcer and role of periwound transcutaneous oximetry as a predictor of wound healing response: A randomized prospective controlled trial. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012;28:70–5.
13. Khandelwal S, Chaudhary P, Poddar D D, Saxena N, Singh R A, Biswal U C. Comparative Study of Different Treatment Options of Grade III and IV Diabetic Foot Ulcers to Reduce the Incidence of Amputations. Clin Pract 2013;3:e9.
14. Ma L, Li P, Shi Z, Hou T, Chen X, Du J. A prospective, randomized, controlled study of hyperbaric oxygen therapy: effects on healing and oxidative stress of ulcer tissue in patients with a diabetic foot ulcer. Ostomy Wound Manage 2013;59:18–24.
15. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD004123. DOI:10.1002/14651858.CD004123.pub4



























2017年8月29日 星期二

指甲和嵌甲的英文

安南醫院 游朝慶醫師

指甲

    指甲,中國古籍黃帝內經稱為爪或爪甲,日文也是稱為爪(つめ、zume),英文是nail(toe-nail, finger-nail),拉丁文是unguis(ungus),跟這字很像的ungula(ungulae)則多指動物的爪或蹄,onycho-則用於一些指甲疾病的字首,如onycho-mycosis指指甲發霉(灰指甲,mycosis 黴菌病)、onycho-cryptosis則是指甲被肉包住而不見了(嵌甲,cryptosis隱藏),onycho-gryphosis是指甲彎曲(gryposis異常彎曲,這裡指的不是卷甲,而是指甲鈎彎症),onycho-lysis是爪甲剥離症,而onychia是指甲發炎(甲床炎),如paronychia是指甲旁邊發炎(甲溝炎)。

    而拔趾甲的英文呢?nail (plate) removal,nail excision,nail extraction,denailing,tear off a toenail,而用pull away a nail則感覺好痛,就好像是直接拔掉趾甲,正式一點要用nail avulsion,但是onychectomy這個字就不是如字面意義僅是去爪,而是declaw,『透過手術將貓咪的前肢趾骨末端給截斷,是一種非常殘忍且違反動物福利的手術』,有些法國人會用onysectomie (onysectomy),但這個字非常少人用(https://www.facebook.com/orangeboyfight/posts/672428566177982)。

    至於說nail extirpation則是指永久性趾甲根除手術Permanent toenail removal,如直接將手指頭砍掉。而nail ablation,則是採取腐蝕性的物質如酚、電燒、RFA(radiofrequency ablation),來將趾甲永久性根除的手術,大多被稱為nail bed ablation。

    Detached nail,separated nail,Lifting nail,loose nail則是指疾病或創傷導致的甲肉分離Onycholysis。

    而只拔一部份趾甲呢:partial nail avulsion、 lateral nail avulsion、avulse a strip of nail、take off nail edge,至於剪趾甲則用cut nail, clip nail,差別在於工具cut nails with scissors,clip nails with clippers,還有一種工具如老虎鉗頭大大的專門用來剪變厚的腳趾甲叫nail nipper趾甲鉗,至於trim nails及pare nails意思一樣,都是修趾甲,但去美甲店修甲則叫manicure(手部保養,修腳則是pedicure)。

嵌甲

    至於嵌甲有人會用unguis incarnates,unguis爪- in進入- carn肉體 (incarnate:(神、魔)化身為(人)、成形(變成人形)),incarnate的英文和源自梵文的『阿凡達avatar』類似,意思為(神的)化身,想像一下,一個將要被剪掉丟棄的指甲想要再回到趾頭的肉裡。於是啟動了醫師和趾甲間的戰爭。如法文就是說l'ongle incarné,翻成英文則是Ingrown toenail或ingrowing toenail,in-flesh toenail。或者用動作形容,如nail digging(growing) into the skin, nail pressed(pushed) into the flesh, nail cut into the side-fold skin, toenails that sink into the toe, nail buried inside of the granuloma(granulation tissue, Proud flesh), nail puncturing the periungual tissue或說flesh is pressed against(overlapping) the nail, the flesh to penetrate into the sliver of the nail,若是卷甲(pincer nail)捲進去肉裡,則稱nail curling (curving, involuted or convoluted) into the flesh,若是趾甲邊的倒刺刺入肉裡可用 nail spike piercing the flesh。

    但其實另一派醫師認為嵌甲不是指甲長入肉裡,而是側甲壁(甲邊肉)增生把指甲包住,故應該使用onychocryptosis,英文則應該是embedded nail, cryptotic nail。最後發展成現今對抗嵌甲的兩大終極戰略。(此部分已在前文有深入討論)

    古代的中國則稱嵌甲為代指、甲疽(巢元方,610年),嵌甲則出自宋 王懷隱(992年)太平聖惠方,也有人稱為嵌指(申斗垣,1604年) 、脫疽(馮兆張,1722)、倒甲(許克昌,1831年),現代海峽兩岸則多稱為嵌甲(但這個嵌,在台灣若發音成標準的『千』是沒人聽懂的(注音還是要打ㄑㄧㄢ),但要故意發音成『砍』,如嵌燈。想像如指甲砍入肉中,所以說砍甲,所以在台灣也常使用『崁甲』)或直接稱甲溝炎、趾甲內生、指甲嵌入症、指甲倒插。(此部分日後會再深入討論),台語則說「凍甲」、「盪嘎」或『脹甲邊』。

    日本人一般稱呼為「巻き爪(まきづめ、maki zume),但嚴格說起來其又分為兩種,一種是「陥入爪(かんにゅうそう)(ingrown nail)」,另一種是指甲會彎曲的「巻き爪(弯曲爪,わんきょくそう) (pincer nail)」,為変形爪中的一種。(此部分日後會再深入討論)